Το πρόβλημα• Παγκοσμίως, ένας από τους συχνότερους και πιο διηθητικούς καρκίνους στις γυναίκες αποτελεί ο καρκίνος του μαστού.
• Καθε γυναίκα, κατά τη διάρκεια της ζωής της, θα ασχοληθεί με κάποιο εύρυμα από το μαστό της, συνήθως καλόηθες, ενώ περίπου 1 στις 8 γυναίκες θα αναπτύξουν διηθητικό καρκίνο του μαστού.
• Η διάγνωση και οι θεραπευτικοί χειρισμοί για την αντιμετώπιση της νόσου είναι αντικείμενο συνεργασίας πολλών ειδικοτήτων, όπως του Γενικού Χειρουργού, του Ογκολόγου, του Ακτινοθεραπευτή και του Πλαστικού Χειρουργού.
• Ο μαστός αποτελεί σύμβολο θηλυκότητας, σεξουαλικότητας και μητρότητας. Η μαστεκτομή αποτελεί παραμορφωτική επέμβαση υψηλού συναισθηματικού κόστους για τη γυναίκα.
Ο Στόχος• Ο στόχος της αποκατάστασης του μαστού μετά τη μαστεκτομή είναι η ανάπλαση και η δημιουργία ενός νέου μαστού, που να προσεγγίζει το φυσιολογικό και να εναρμονίζεται συμμετρικά με τον ετερόπλευρο μαστό, συμμετέχοντας στην αρμονία του υπόλοιπου σώματος.
• Εφόσον η μαστεκτομή γίνει σωστά και σε υγιή όρια, η τοπική υποτροπή της νόσου δεν είναι διαφορετική με ή χωρίς αποκατάσταση. Δυστυχώς, η υποτροπή υποδηλώνει περισσότερο την επιθετικότητα της νόσου που ίσως σύντομα γενικευθεί, παρά κάποιο άλλο τοπικό αίτιο. Έχει αποδειχθεί ότι η επιβίωση της γυναίκας παραμένει παρόμοια είτε κάνει είτε δεν κάνει αποκατάσταση μαστού.
• Μπορεί να γίνει ακόμη και σε γυναίκες με μεταστατική νόσο, κάτι που θα φαινόταν εξεζητημένο από πολλούς, όμως, έχει αποδειχθεί η θετική επίδραση της αποκατάστασης στην ψυχολογία της γυναίκας, όταν βεβαίως εκείνη το επιθυμεί, η κατάσταση της υγείας της επιτρέπει την πραγματοποίηση του χειρουργείου, έχει ενημερωθεί κατάλληλα, και βέβαια το προσδόκιμο της επιβίωσής της δεν είναι πολύ βραχύ.
Χρόνος Αποκατάστασης• Η αποκατάσταση του μαστού μπορεί να πραγματοποιηθεί άμεσα ή απώτερα. Η λήψη αυτής της απόφασης βασίζεται στη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων που αξιολογούν τους ογκολογικούς παράγοντες και στην απόφαση της ασθενούς.
• Γενικά η μετεγχειρητική ανάγκη γιά ακτινοθεραπεία αποτελεί αντένδειξη γιά άμεση αποκατάσταση, αφού θα μειώσει σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα της αποκατάστασης.
• Το πρόβλημα γίνεται πιό δύσκολο όταν δεν είναι σαφής προεγχειρητικά η ανάγκη γιά ακτινοθεραπεία. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί μιά προσωρινή συσκευή (διαστολέας/διατατήρας ιστών) που επιτρέπει τη διατήρηση του δέρματος και του πεδίου της αποκατάστασης αλλά και τη διενέργεια ακτινοθεραπείας.
• Να σημειωθεί πως παλιότερα υπήρχε ενα επιχείρημα υπερ της απώτερης αποκατάστασης (ένα ή δύο χρόνια μετά), στηρίζόμενο στην εντύπωση ότι έτσι θα εμφανιστούν -στο μεταξύ- πιθανές υποτροπές. Όμως, δυστυχώς, σχεδόν οι μισές υποτροπές εμφανίζονται αρκετά αργά, μετά τα δύο χρόνια, και σε κάθε περίπτωση η αποκατάσταση δεν έχει επιβαρυντική δράση ή μικρότερη επιβίωση των γυναικών που την κάνουν.
Άμεση αποκατάσταση
• Στην άμεση αποκατάσταση οι ιστοί δεν έχουν διαταραχθεί προηγουμένως, η υπομάστιος πτυχή δεν έχει καταστραφεί, αφαιρείται στη μαστεκτομή μόνο το ποσό δέρματος που είναι απαραίτητο ογκολογικά, μειώνεται ο συνολικός αριθμός χειρουργείων και του συνολικού πόνου, ταλαιπωρίας και κόστους.
• Ομως, απαιτείται καλός σχεδιασμός του χειρουργίου και καλή συνεργασία του ογκολόγου χειρουργού και του πλαστικού χειρουργού (π.χ. skin-sparing mastectomy), απαιτεί ιδιαίτερα ατραυματική τεχνική από τον ογκολόγο χειρουργό, καθώς και απουσία καπνίσματος, μιά που και τα δύο μπορούν να οδηγήσουν σε προβλήματα, αυξάνεται κάπως το ποσοστό επιπλοκών, οι οποίες μπορούν να καθυστερήσουν τις μετεγχειρητικές θεραπείες, ενώ και η τελική ικανοποίηση της γυναίκας με το αποτέλεσμα της αποκατάστασης δεν είναι πάντα η αναμενόμενη.
Απώτερη αποκατάσταση
• Στην απώτερη αποκατάσταση, οι ιστοί έχουν επουλωθεί, η τελικής ιστολογικής εξέτασης είναι γνωστή, οι κρημνοί που θα χρησιμοποιηθούν στην αποκατάσταση έχουν καλύτερη αιμάτωση.
• Απο την άλλη, ο χειρισμός ιστών που έχουν ουλές, η μειωμένη ελαστικότητα του δερματος, και άρα κατώτερη ποιότητα τελικού αποτελέσματος, και η κατεστραμμένη υπομάστιος πτυχή δημιουργουν συνθηκες κατώτερου αισθητικα αποτελέσματος, εν΄ψ πρεπει κανεις να συμπεριλάβει και τα δυο χειρουργια που θα απαιτηθούν.
Μέθοδοι αποκατάστασης• Οι μέθοδοι αποκατάστασης περιλαμβάνουν τη χρήση ενθεμάτων ή ιστικών διατατήρων και των αυτόλογων ιστών, καθώς και το συνδυασμό τους. Κάθε τεχνική ανάπλασης του μαστού έχει συγκεκριμένες ενδείξεις.
• Η επιλογή της τεχνικής πρέπει να λάβει υπόψη τα στοιχεία του όγκου, το προσωπικό και οικογενειακό ιστορικό, την ανάγκη άλλων θεραπειών ή ιστορικό τέτοιων θεραπειών στο παρελθόν, το σωματότυπο της γυναίκας, το σχήμα και μέγεθος του άλλου μαστού, την πιθανότητα γιά μαστεκτομή στον άλλο μαστό, τον πιθανό έλεγχο γιά φορεία των γονιδίων BRCA 1 και 2 ή άλλου τύπου κληρονομούμενου καρκίνου μαστού, την εργασία και τα ενδιαφέροντα της γυναίκας, την ηλικία της και την κατάσταση της υγείας της
• Τα πλεονεκτήματα της τοποθέτησης ενθεμάτων σιλικόνης ή ιστικών διατατήρων είναι η επίτευξη ενός νέου μαστού με λιγότερες ουλές, σε μικρότερο χειρουργικό χρόνο και γρήγορη ανάρρωση, χωρίς δότρια περιοχή και χωρίς την ανάγκη μικροχειρουργικών τεχνικών. ιδανική χρήση σε προφυλακτική ή αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή λόγω της πολύ καλής συμμετρίας που επιτυγχάνεται.
• Τα μειονεκτήματα αυτής της αποκατάστση περιλαμβάνουν τη δημιουργία μαστού που δεν κινείται με τις κινήσεις της γυναίκας και δεν αλλάζει μέγεθος με τις αλλαγές βάρους. Επίσης, είναι περιορισμένη η δυνατότητα αποκατάστασης μαστών με μεγάλο μέγεθος και πτώση και, συνεπώς, ανάγκη γιά παρέμβαση στην άλλη πλευρά γιά επίτευξη ιδανικής συμμετρίας.
• Η επιλογή της χρήσης αυτόλογων ιστών απαιτεί εξειδικευμένες μικροχειρουργικές τεχνικές και αποτελεί χειρουργική υψηλών απαιτήσεων. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου με τη χρήση αυτόλογων ιστών, δηλαδή τμήμα ιστών που λαμβάνεται από την ίδια ασθενή, περιλαμβάνονται η μεγαλύτερη αντίσταση τους στις λοιμώξεις, η δυνατότητα χρήσης τους μετά από συμπληρωματική θεραπεία, όπως την ακτινοβολία, η δυνατότητα αποκατάστασης μεγάλου όγκου ιστών, ο συνδυασμός της επέμβασης με κοιλιοπλαστική και η αποφυγή χρήση ενθέματος.
• Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν την ανάγκη ύπαρξης δότριας περιοχής με πιθανότητα επιπλοκών και σχηματισμό ουλών, την ανάγκη γιά μακρόχρονο χειρουργείο και μικροχειρουργική τεχνική (ελεύθεροι κρημνοί) με πιθανότητα 3-5% ολικής απώλειας του ιστού, τη μείωση της δύναμης του κοιλιακού τοιχώματος που στην περίπτωση των μισχωτών κοιλιακών κρημνών μπορεί να είναι σημαντική, ενώ στους ελεύθερους κρημνούς (DIEP) μικρή ή και καθόλου. Επίσης, κατα τη χρήση του ιστού της ράχης με τον κρημνό του πλατέως ραχιαίου μυός, συχνά απαιτείται και τη χρήση πρόθεσης, με μιά σημαντική ουλή στη ράχη.
• Η πιο συχνή δότρια περιοχή αυτόλογων ιστών είναι η περιοχή της κοιλίας και το τμήμα ιστών που λαμβάνεται είναι το ίδιο που αφαιρείται κατά την επέμβαση της κοιλιοπλαστικής. Το τμήμα αυτό ανταποκρίνεται στον μυοδερματικό κρημνό του ορθού κοιλιακού (TRAM), ο οποίος λαμβάνεται με τμήμα του ορθού κοιλιακού μυός.
• Τα τελευταία χρόνια με την εξέλιξη των τεχνικών της μικροχειρουργικής χρησιμοποιείται το ίδιο τμήμα του δερμολιπώδους ιστού του TRAM χωρίς τη συμμετοχή του μυός και ο κρημνός αυτός βασίζεται στις διατιτρώσες των κάτω επιγαστρίων αγγείων (DIEP).
• Στους άλλους τύπους κρημνών περιλαμβάνονται ο πλατύς ραχιαίος που λαμβάνεται από την περιοχή της πλάτης και μπορεί να συνδυαστεί με την τοποθέτηση ενθέματος, και οι κρημνοί των διατιτρωσών της άνω και κάτω γλουτιαίας αρτηρίας, οι οποίοι λαμβάνονται από την περιοχή των γλουτών.
Επιπλοκές στην αποκατάσταση με προθέσεις σιλικόνης• λοίμωξη, (που μπορεί να απαιτήσει αφαίρεση της πρόθεσης), νέκρωση δερματικών κρημνών και αποκάλυψη της πρόθεσης (πιό συχνά στις καπνίστριες, παχύσαρκες ασθενείς)
• αιμορραγία ή αιμάτωμα που μπορεί να απαιτήσει επανεπέμβαση
• σχηματισμός κάψας γύρω από την πρόθεση που μπορεί να σκληρύνει την πρόθεση και να απαιτήσει επανεπέμβαση
• ρήξη της πρόθεσης που θα απαιτήσει αλλαγή της
• ασυμμετρία σε σχέση με τον άλλο μαστό
Επιπλοκές στην αποκατάσταση με αυτόλογους ιστούς• λοίμωξη (σπάνια) ή νέκρωση δερματικών κρημνών, αιμορραγία ή αιμάτωμα που μπορεί να απαιτήσει επανεπέμβαση
• μερική ή ολική νέκρωση του κρημνού που χρησιμοποιείται γιά την αποκατάσταση (ποσοστό 5-10% γιά μερική νέκρωση σε μισχωτούς κρημνούς, 3-5% ολική δυστυχώς νέκρωση γιά ελεύθερους κρημνούς)
• επιλοκές από την δότρια περιοχή (συλλογή, αιμάτωμα, καθυστερημένη επούλωση, κήλη, νέκρωση δερματικών κρημνών)
• ασυμμετρία σε σχέση με τον άλλο μαστό
Αποκατάσταση θηλής και θηλαίας άλω• Η αποκατάσταση του μαστού μετά από μαστεκτομή ολοκληρώνεται με την ανάπλαση του συμπλέγματος της θηλής και θηλαίας άλω. Η συμβολή αυτού του σταδίου στη φυσιολογική εμφάνιση του νέου μαστού είναι σημαντική και εκτελείται συνήθως μετά το πέρας 3–6 μηνών από την αποκατάσταση του μαστού.
• Η ανάπλαση της νέας θηλής επιτυγχάνεται με χρήση τοπικών κρημνών ή τη λήψη σύνθετου μοσχεύματος από την ετερόπλευρη θηλή ή των μικρών χειλέων του αιδοίου. Όσον αφορά την αποκατάσταση της θηλαίας άλω, αυτή περιλαμβάνει τη χρήση ιατρικού τατουάζ ή τοποθέτηση δερματικών μοσχευμάτων που λαμβάνονται συνήθως από τη μηροβουβωνική περιοχή.
• Η αποκατάσταση αυτή, αν και δεν αποκαθιστά την αισθητικότητα της θηλής, μπορεί να είναι πολύ ικανοποιητική από πλευράς αισθητικής
Το συμπέρασμα• Η επιτυχημένη αποκατάσταση μαστού δεν επηρεάζει τις άλλες θεραπείες. Σε γενικές γραμμές πρέπει να αποφεύγεται η ακτινοβόληση αποκατεστημένων μαστών καθώς μειώνεται η τελική ποιότητα της αποκατάστασης. Η λοίμωξη μιάς πρόθεσης, όμως, μπορεί να καθυστερήσει την έναρξη άλλων θεραπείων, μειώνοντας την αποτελεσματικότητά τους, και γιά το λόγο αυτό είναι βασική η αποφυγή επιπλοκών, ιδίως στην άμεση αποκατάσταση σε γυναίκες που θα χρειαστούν μετεγχειρητικές θεραπείες.
