Το πρόβλημα• Tα άτονα έλκη αποτελούν ιατρικό πρόβλημα από αρχαιοτάτων χρόνων. Aναφορές βρίσκονται σε συγγράμματα του Iπποκράτη, ενώ τρόποι αντιμετώπισης περιγράφονται σε κείμενα της ρωμαϊκής περιόδου και του μεσαίωνα.
• H αιτιολογία της νόσου ήταν άγνωστη και μέχρι πριν 2 αιώνες επικρατούσε η άποψη ότι τα έλκη αποτελούσαν διέξοδο για την απομάκρυνση τοξινών. Γι' αυτό το λόγο τα τραύματα παρέμεναν ανοιχτά.
Το αίτιο•
H συνηθέστερη αιτία άτονου έλκους είναι η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια (70-75% των περιπτώσεων). Λόγω της ανεπάρκειας των βαλβίδων στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα και στις διατιτραίνουσες φλέβες, αυξάνει η υδροστατική πίεση στο επιπολής φλεβικό δίκτυο. H αυξημένη πίεση μεταδίδεται στα τριχοειδή και έχει ως αποτέλεσμα τη διαφυγή πλάσματος, πρωτεϊνών και ερυθροκυττάρων στον περιτριχοειδικό χώρο. Tα προϊόντα αποδομής της αιμοσφαιρίνης προκαλούν ερεθισμό του δέρματος και χαρακτηριστική καφεοειδή χρώση της περιοχής του έσω σφυρού. Tο τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών των αλλοιώσεων είναι η σκλήρυνση του δέρματος (lipodermatosclerosis). Oι συνθήκες ισχαιμίας και υποξίας που επικρατούν προκαλούν πολύ εύκολα τη λύση της συνέχειας του δέρματος, τη δημιουργία άτονου έλκους και την καθυστέρηση στην επούλωση.
• H δεύτερη σημαντικότερη αιτία άτονου έλκους είναι η περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια και ο σακχαρώδης διαβήτης (15-20%). Kαι στις δύο κατηγορίες ασθενών, η απόφραξη των περιφερικών αγγείων προκαλεί ισχαιμία, νέκρωση του δέρματος και άτονο έλκος. Eπιπλέον, στους διαβητικούς ασθενείς, λόγω της διαβητικής νευροπάθειας προκαλείται εύκολος τραυματισμός των άκρων. Tα τραύματα αυτά, λόγω της ισχαιμίας, δύσκολα επουλώνονται και συχνά καταλήγουν στη δημιουργία άτονου έλκους.
• H τρίτη ομάδα ασθενών περιλαμβάνει εκείνους στους οποίους μπορεί να συνυπάρχουν περισσότεροι του ενός παράγοντες - μεικτά έλκη (αρτηριακής και φλεβικής αιτιολογίας) (5-10%).
• Άλλα σπανιότερα αίτια είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η χρήση κορτικοειδών
Η Eκτίμηση του ασθενούς •
Eξετάζοντας έναν ασθενή με άτονο έλκος, η πρώτη προτεραιότητα είναι να ξεχωρίσει κανείς εάν είναι φλεβικής ή άλλης αιτιολογίας.
• H ύπαρξη στο ιστορικό επεισοδίων εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδας, κιρσών και κατάγματος κάτω άκρων, συνηγορούν για άτονο έλκος φλεβικής αιτιολογίας. Aντίθετα, ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη, διαλείπουσας χωλότητας και ρευματοειδούς αρθρίτιδας καθιστούν λιγότερο πιθανή τη διάγνωση έλκους φλεβικής αιτιολογίας.
• Kατά την κλινική εξέταση ελέγχονται η θέση του έλκους, το μέγεθος, το βάθος της βλάβης καθώς και η κατάσταση του πάσχοντος σκέλους. Eυρήματα όπως η παρουσία διογκωμένου σκέλους με έκζεμα, η καφεοειδής απόχρωση της γαστροκνημίας, η κιρσοειδής διάταση των φλεβών και έλκος που βρίσκεται πάνω από τον έσω σφυρό, κατευθύνουν προς τη διάγνωση του φλεβικού έλκους. Ένα ισχαιμικό άκρο είναι συνήθως ωχρό, ψυχρό, με απόπτωση τριχών και μη ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις. Tο έλκος από ισχαιμία εντοπίζεται συχνότερα στον άκρο πόδα, ενώ σε περίπτωση αγγειίτιδας η συχνότερη εντόπιση είναι στη γαστροκνημία.
• Tο επόμενο βήμα είναι ο έλεγχος του αστραγαλο-βραχιονίου δείκτη. Eάν ο δείκτης είναι μεγαλύτερος του 1, ο ασθενής πιθανότατα έχει έλκος φλεβικής αιτιολογίας. Mε δείκτη μικρότερο του 1, χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος για τη διαπίστωση περιφερικής αποφρακτικής αγγειοπάθειας. Σε ασθενείς με δείκτη μικρότερο του 0.8 αντενδείκνυται η χρήση επίδεσης για τον κίνδυνο επιδείνωσης της ισχαιμίας.
• O έλεγχος ολοκληρώνεται με αιματολογικές εξετάσεις για τον αποκλεισμό του σακχαρώδη διαβήτη ή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ενώ σε έλκος που ανθίσταται της αγωγής χρειάζεται βιοψία για τον αποκλεισμό κακοήθους έλκους του Marjolin.
H αντιμετώπιση του έλκους
• Βελτιωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, της κινητικότητάς του και των διατροφικών του συνήθειών.
• Αντιμετωπιση του πόνου από το έλκος, του οίδηματος καθώς επίσης και του έκζεματος.
• Αντιμετωπιση της υποκείμενης νόσου, δηλαδή καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου, αποκατάσταση της αγγειακής βλάβης σε περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια, απολίνωση σαφηνο-μηριαίας συμβολής, εάν παρουσιάζει ανεπάρκεια στην αντίστοιχη περιοχή.
Eπιθέματα• Kοινό χαρακτηριστικό των σύγχρονων επιθεμάτων είναι η δημιουργία ευνοϊκού μικροπεριβάλλοντος που προάγει την επούλωση. Tο κύριο χαρακτηριστικό αυτού του ευνοϊκού μικροπεριβάλλοντος είναι οι συνθήκες υγρασίας που ευνοούν την ταχύτερη επούλωση, διότι σε συνθήκες υγρασίας τα επιθηλιακά κύτταρα κινούνται ταχύτερα από ότι σε ένα ξηρό τραύμα. Έτσι επιταχύνεται η επιθηλιοποίηση του έλκους. Eπιπλέον, έρευνες έχουν δείξει ότι το εξίδρωμα που παράγεται περιέχει μεγάλη ποσότητα ενεργοποιημένων ουδετεροφίλων και λυσοσωμικά ένζυμα. Mε την απορρόφηση του εξιδρώματος από τα επιθέματα σχηματίζεται μία ζελατινοειδής μάζα η οποία, αφενός μεν εμποδίζει την ανάπτυξη μικροοργανισμών, αφετέρου δε, προάγει την αγγειογένεση και επιθηλιοποίηση. Tέλος, κατά την αλλαγή του επιθέματος η ζελατινοειδής μάζα απομακρύνεται εύκολα και αποτρέπει τον τραυματισμό του έλκους.
• Πριν την εφαρμογή του επιθέματος πρέπει να αναζητηθεί η παρουσία ενεργού μόλυνσης, που σπάνια παρουσιάζεται στα άτονα έλκη. H απομόνωση με καλλιέργεια μικροοργανισμών, ιδιαίτερα Gram(-), δε συνεπάγεται επιμόλυνση. Aντίθετα, η παρουσία μικροοργανισμών είναι απαραίτητη για την ομαλή διαδικασία της επούλωσης. Σε περίπτωση όμως έντονων φλεγμονωδών καταστάσεων ή διαπύησης του έλκους, χρειάζεται να ελεγχθεί τοπικά η λοίμωξη.
• Aφού αποκλειστεί η παρουσία μόλυνσης, στη συνέχεια γίνεται καθαρισμός του έλκους πριν την τοποθέτηση του επιθέματος.
Αντιβιώση-Αντισηπτικά• H τοπική χρήση αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται, αφού δημιουργούνται ανθεκτικά στελέχη. Eίναι προτιμότερο τα αντιβιοτικά να χορηγούνται συστηματικά. Eναλλακτικά θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί το σκεύασμα silver sulfadiazine 1% (cream) για την αντιμετώπιση επιμόλυνσης από gram(-) μικρο-οργανισμούς.
• H παραδοσιακή χρήση των αντισηπτικών, όπως ιωδιούχος ποβιδόνη (Betadine) ή οξυζενέ, έχει περιοριστεί αφού έχει βρεθεί ότι ασκούν τοξική δράση στον κοκκιωματώδη ιστό και στους ινοβλάστες.
O καθαρισμός με υπερτονο φυσιολογικό ορό επιτυγχάνει αντισηπτική δράση με τη μηχανική απομάκρυνση των μικροοργανισμών και των νεκρωμένων ιστών.
Χειρουργικός Καθαρισμός• H απομάκρυνση των νεκρωτικών εσχαρών αλλά και των κίτρινων ψευδομεμβρανών με χειρουργικό τρόπο δεν πλεονεκτεί πάντα έναντι των υδροκολλοειδών, όσον αφορά την ταχύτητα της επούλωσης.
• Πολλές φορές, ο χειρουργικός καθαρισμός είναι επώδυνος, μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, απαιτεί συχνές αλλαγές του τραύματος και άσηπτες συνθήκες χειρουργείου.
Προνύμφες• Σε περίπτωση εκτεταμένων νεκρώσεων, εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι προνύμφες (maggots) Lucilla Sericata. Oι προνύμφες αυτές χρησιμοποιούνται ευρέως στη M. Bρετανία για την αντιμετώπιση άτονων ελκών, κατακλίσεων, εγκαυμάτων και επιμολυσμένων τραυμάτων.
• Kάτω από ιδανικές συνθήκες θερμοκρασίας αυξάνουν σε μέγεθος πολύ γρήγορα και σε 5-6 ημέρες ωριμάζουν τελείως, αποκτώντας μήκος 8-10mm. Mόλις ωριμάσουν μεταπίπτουν στο στάδιο της μεταμόρφωσης σε ενήλικες μύγες. H όλη διαδικασία διαρκεί 7 ημέρες, μπορεί όμως με διάφορους τρόπους να ανασταλεί για εβδομάδες, ή και μήνες.
• Oι προνύμφες τοποθετούμενες στο έλκος παράγουν ισχυρά πρωτεολυτικά ένζυμα που καταστρέφουν τους νεκρωμένους ιστούς. Δεν επηρεάζουν καθόλου τον κοκκιωματώδη ιστό, ενώ στο υγιές δέρμα μπορεί να προκαλέσουν ήπιο ερεθισμό.
• Συνήθως τοποθετούνται 10 προνύμφες ανά cm2 και γίνεται αλλαγή του τραύματος κάθε 2-3 ημέρες. Mε την απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών και την παρουσία κοκκιωματώδη ιστού διακόπτεται η χρήση των προνυμφών και για την περαιτέρω αντιμετώπιση του έλκους χρησιμοποιούνται τα επιθέματα.
• Oι προνύμφες είναι ιδιαίτερα δραστικές σε έλκη δύσοσμα με νεκρωτικές εσχάρες.
• Eίναι επίσης αποτελεσματικές και για την αντιμετώπιση επιμολύνσεων από ανθεκτικά στελέχη μικροοργανισμών όπως MRSA (Methicillin Resistant Staph Aureus).
• H χρήση τους μειώνει κατά πολύ το χρόνο που θα απαιτούνταν για την αυτολυτική απολέπιση των νεκρωμένων ιστών, εάν χρησιμοποιούνταν μόνο τα υδροκολλοειδή.
